doctor at home: เมลิออยโดซิส (Melioidosis)

[siritidaphon]

doctor at home: เมลิออยโดซิส (Melioidosis)

เมลิออยโดซิส เป็นโรคติดเชื้อรุนแรงที่พบได้ทั้งในคนและสัตว์ พบว่าประเทศไทยมีรายงานผู้ป่วยโรคนี้มากที่สุดในโลก และคาดการณ์ว่ามีผู้ป่วยใหม่เกิดขึ้นปีละ 2,000-3,000 ราย พบได้ทุกภาคของประเทศ แต่พบมากที่สุดทางภาคอีสาน

โรคนี้พบได้ในคนทุกวัย พบมากที่สุดในกลุ่มอายุ 40-60 ปี พบในผู้ชายมากกว่าผู้หญิงประมาณ 1.4 เท่า

ผู้ที่เสี่ยงต่อการสัมผัสเชื้อและเป็นโรคนี้ ได้แก่ เกษตรกร และผู้ที่มีอาชีพเกี่ยวข้องกับการสัมผัสดินและน้ำ (เช่น ทหารที่ฝึกซ้อมในภาคสนาม หรือในการทำสงคราม)

ผู้ใหญ่ที่ป่วยเป็นโรคนี้มักมีโรคประจำตัวร่วมด้วย โดยเฉพาะเบาหวาน โรคไตเรื้อรัง รวมทั้งผู้ที่มีประวัติดื่มแอลกอฮอล์จัด หรือใช้สเตียรอยด์ติดต่อกันนาน ๆ

โรคนี้พบได้ตลอดปี แต่จะพบมากในช่วงฤดูฝน (เดือนมิถุนายนถึงกันยายน)

โรคนี้อาจแสดงอาการได้หลายลักษณะ ทั้งเฉียบพลัน กึ่งเฉียบพลัน และเรื้อรัง บางครั้งอาจเกิดการติดเชื้อโดยไม่แสดงอาการก็ได้ (ซึ่งเชื้อจะหลบซ่อนอยู่ในร่างกาย ต่อมาภายหลังเมื่อร่างกายมีภูมิคุ้มกันต่ำ ก็จะมีอาการเกิดขึ้นได้)

นอกจากนี้ยังอาจมีอาการคล้ายโรคติดเชื้ออื่น ๆ (รวมทั้งโรคติดเชื้อร้ายแรง เช่น สแตฟีโลค็อกคัสออเรียส) วัณโรค และมะเร็งต่าง ๆ จึงได้ชื่อว่า ยอดนักเลียนแบบ

สาเหตุ

เกิดจากการติดเชื้อเมลิออยโดซิส ซึ่งเป็นแบคทีเรีย ที่มีชื่อว่า เบอร์คอลเดเรียสูโดมัลเลไอ (Burkholderia pseudomallei) เชื้ออาศัยอยู่ในดินและน้ำ ส่วนใหญ่เชื้อเข้าสู่ร่างกายทางผิวหนังที่มีบาดแผล (เช่น บาดแผลเล็ก ๆ น้อย ๆ จากการทำงานในท้องไร่ ท้องนา บาดแผลจากอุบัติเหตุ เช่น รถชน รถคว่ำ บาดแผลไฟไหม้ น้ำร้อนลวก บาดแผลจากสงคราม เป็นต้น) โดยการสัมผัสดินโคลน หรือน้ำที่มีเชื้อโดยตรง

นอกจากนี้ อาจติดต่อทางการหายใจ (เช่น การสูดหายใจเอาเชื้อเข้าปอด การสำลักน้ำเข้าปอดในผู้ป่วยที่จมน้ำ เป็นต้น) ทางการกิน (เช่น การดื่มน้ำที่ปนเปื้อนเชื้อ) การติดจากผู้ป่วย (คนสู่คน) โดยตรงซึ่งพบได้น้อย การติดเชื้อในห้องปฏิบัติการ และการติดเชื้อในโรงพยาบาล

เชื้อเมลิออยโดซิส เมื่อเข้าสู่ร่างกายสามารถทำให้เกิดการติดเชื้อแทบทุกระบบของร่างกาย ซึ่งพบบ่อยที่สุดคือ กระแสเลือด รองลงมาคือ ปอด ผิวหนัง และเนื้อเยื่อตามลำดับ นอกจากนี้ยังพบการติดเชื้อที่ช่องท้อง (ตับ ม้าม ไต ทางเดินปัสสาวะ ลำไส้ ตับอ่อน ต่อมหมวกไต เยื่อบุช่องท้อง) คอหอยและทอนซิล ต่อมน้ำลายพาโรติด ต่อมน้ำเหลือง กล้ามเนื้อ ข้อและกระดูก สมอง เป็นต้น

การติดเชื้อเมลิออยโดซิส แบ่งออกเป็น 2 กลุ่มใหญ่ ๆ ได้แก่ การติดเชื้อเฉพาะที่ กับการติดเชื้อในกระแสเลือด (ซึ่งยังแบ่งย่อยเป็นแบบแพร่กระจาย และแบบไม่แพร่กระจาย)

อาการ

โรคนี้มีอาการแสดงได้หลายลักษณะ

1. ถ้าเป็นแบบเฉียบพลัน มักจะมีไข้สูง หนาวสั่น เบื่ออาหาร คลื่นไส้ อาเจียน คล้ายโรคติดเชื้ออื่น ๆ (เช่น มาลาเรีย ไทฟอยด์ สครับไทฟัส เล็ปโตสไปโรซิส) และมักมีอาการของปอดอักเสบ หรือเป็นฝีกระจายไปทั่วปอด คล้ายการติดเชื้อสแตฟีโลค็อกคัสออเรียส (มีอาการไอ เจ็บหน้าอก หายใจหอบ) บางรายอาจมีการติดเชื้อของตับ (ปวดชายโครงขวา ตับโต ดีซ่าน) ม้าม (ปวดชายโครงซ้าย ม้ามโต) ไต (เป็นฝี) ผิวหนัง (ขึ้นเป็นตุ่มนูน ตุ่มหนอง เป็นฝี เป็นต้น) หรืออวัยวะอื่น ๆ ร่วมด้วย

ในรายที่มีการติดเชื้อในกระแสเลือดแบบแพร่กระจาย มักมีการอักเสบของอวัยวะหลายแห่งพร้อมกัน อาการจะเป็นมากขึ้นรวดเร็วภายใน 2-3 วัน จนเกิดภาวะช็อกจากโลหิตเป็นพิษ และเสียชีวิตภายใน 24 ชั่วโมง

ในรายที่มีการติดเชื้อในกระแสเลือดแบบไม่แพร่กระจาย มักจะมีอาการไข้ และอาจมีการติดเชื้อของปอดและอวัยวะอื่นร่วมด้วยเพียง 1-2 แห่ง บางรายอาจไม่พบตำแหน่งติดเชื้อชัดเจน อาการมักจะไม่รุนแรงและมีการเปลี่ยนแปลงช้า โอกาสที่เกิดภาวะช็อกค่อนข้างต่ำ และมีอัตราตายต่ำ แต่บางรายอาจกลายเป็นการติดเชื้อในกระแสเลือดแบบแพร่กระจายในเวลาต่อมาก็ได้

2. ในรายที่มีการติดเชื้อเฉพาะที่ มักจะมีอาการค่อยเป็นค่อยไป เรื้อรังเป็นแรมเดือนแรมปี ผู้ป่วยอาจมีไข้ต่ำหรือไม่มีไข้ก็ได้ มักมีอาการน้ำหนักลด และมีอาการแสดงตามความผิดปกติของอวัยวะที่ติดเชื้อ (อาจเกิดเพียง 1 แห่ง หรือพร้อมกันหลายแห่ง) เช่น

    ปอด มีอาการไอเรื้อรัง น้ำหนักลด คล้ายวัณโรคปอด หรือมะเร็งปอด
    ต่อมน้ำเหลืองที่ข้างคอ มีอาการต่อมน้ำเหลืองข้างคอโตเรื้อรัง (อาจมีอาการปวดและแดงร้อนหรือไม่ก็ได้) คล้ายวัณโรคต่อมน้ำเหลือง หรือมะเร็งต่อมน้ำเหลือง
    ผิวหนัง มีรอยโรคได้หลายแบบ อาจเริ่มด้วยก้อนนูนขนาด 1-2 ซม. อาจมีอาการเจ็บ แต่ไม่มีอาการแดงร้อน (ทำให้ไม่คิดถึงการอักเสบ) หรืออาจมีอาการของเนื้อเยื่อใต้ผิวหนังชั้นลึกอักเสบ การติดเชื้อของบาดแผลที่เกิดจากอุบัติเหตุหรือแผลอักเสบ หรือเป็นฝีแล้วแตกออกเป็นแผล (อาจกลายเป็นแผลเรื้อรังเป็นสัปดาห์ ๆ ถึง 10 ปี) รอยโรคที่ผิวหนังอาจเกิดขึ้นพร้อมกันหลายแห่ง และเกิดขึ้นได้ทุกส่วนของผิวกาย บางรายอาจมีภาวะโลหิตเป็นพิษแทรกซ้อนได้
    ตับ เป็นฝี เป็นก้อนบวมคลำได้ที่ใต้ชายโครงขวา
    ม้าม เป็นฝี เป็นก้อนบวมคลำได้ที่ใต้ชายโครงซ้าย
    คอหอยและทอนซิล มีอาการไข้ เจ็บคอ ทอนซิลบวมโต เป็นหนองแบบทอนซิลอักเสบ อาจมีประวัติว่าได้ยารักษาทอนซิลอักเสบมา 1-2 สัปดาห์แล้วยังไม่ดีขึ้น
    กล้ามเนื้อและกระดูก พบกล้ามเนื้ออักเสบเป็นหนอง (pyomyositis) กระดูกอักเสบเป็นหนอง (osteomyelitis) ข้ออักเสบ (ข้อบวมแดงร้อน)
    ทางเดินปัสสาวะ พบทางเดินปัสสาวะอักเสบ ฝีไต ฝีรอบไต (perirenal abscess)
    อื่น ๆ เช่น เยื่อหุ้มสมองอักเสบ ฝีสมอง ก้านสมองอักเสบ (brain stem encephalitis) ฝีลำไส้ เยื่อบุช่องท้องอักเสบ ฝีต่อมหมวกไต ฝีตับอ่อน เป็นต้น

ในเด็ก (อายุต่ำกว่า 14 ปี) มักจะพบต่อมน้ำลายข้างหู (พาโรติด) อักเสบเป็นหนอง (suppurative parotitis) ซึ่งไม่พบในผู้ใหญ่ มักเป็นเพียงข้างเดียว โดยมีอาการไข้ ปวดบวมบริเวณหน้าหูคล้ายคางทูม ก้อนจะบวมแดงมากขึ้นใน 1-2 สัปดาห์ และอาจมีตุ่มหนองขึ้นที่ผิวหนังบริเวณที่บวม หนองไหลออกจากหูข้างเดียวกัน หรือมีหนังตาอักเสบ (periorbital cellulitis) ร่วมด้วย บางรายอาจมีการติดเชื้อในกระแสเลือดร่วมด้วย ซึ่งอาจรุนแรงถึงตายได้

โดยทั่วไป การติดเชื้อเฉพาะที่มักไม่รุนแรง มักไม่เกิดภาวะช็อก และมีอัตราตายต่ำ แต่บางรายปล่อยไว้ไม่รักษา อาจมีการติดเชื้อเข้ากระแสเลือดแบบแพร่กระจายเกิดภาวะช็อก เป็นอันตรายได้

ภาวะแทรกซ้อน

ที่ร้ายแรงและเป็นสาเหตุของการเสียชีวิตก็คือ ภาวะช็อกจากโลหิตเป็นพิษ และภาวะการหายใจล้มเหลว

อาจพบภาวะแทรกซ้อนทางปอด เช่น ภาวะมีหนองในโพรงเยื่อหุ้มปอด ภาวะมีลมในโพรงเยื่อหุ้มปอด

อาจพบภาวะแทรกซ้อนของระบบประสาท เช่น แขนขาอ่อนแรง

การวินิจฉัย

แพทย์จะวินิจฉัยจากอาการและสิ่งตรวจพบ ดังนี้

ในรายที่เป็นเฉียบพลัน มักมีไข้สูง หายใจหอบ ฟังปอดมีเสียงกรอบแกรบ (crepitation) อาจมีตับโต ม้ามโต (อาจกดเจ็บหรือไม่ก็ได้) ดีซ่าน หรือมีเลือดออกใต้เยื่อบุตา (subconjunctival hemorrhage) อาจพบรอยโรคที่ผิวหนัง (ตุ่มนูน ตุ่มหนอง ฝี)

ในรายที่รุนแรงมักพบภาวะช็อก

ในรายที่เป็นเรื้อรัง อาจมีไข้สูง ไข้ต่ำ ๆ หรือไม่มีไข้ก็ได้ มักมีน้ำหนักลด (ซูบผอม) ภาวะซีด และพบรอยโรคของอวัยวะที่เป็นโรค เช่น ปอด (มีเสียงกรอบแกรบ) ตับโต ม้ามโต ผิวหนัง (ตุ่มนูน ตุ่มหนอง ฝี แผลอักเสบ หรือแผลเรื้อรัง) ต่อมน้ำเหลืองโต ต่อมน้ำลายข้างหูโต (คางทูม) ทอนซิลบวมแดงเป็นหนอง ข้อบวมแดงร้อน เยื่อหุ้มสมองอักเสบ (คอแข็ง)

แพทย์จะทำการวินิจฉัยให้แน่ชัดโดยการตรวจพบเชื้อโดยการย้อมหรือเพาะเชื้อจากเลือดหรือสิ่งคัดหลั่ง (เสมหะ ปัสสาวะ หนองจากผิวหนังหรือฝีของอวัยวะต่าง ๆ) อาจทำการทดสอบทางน้ำเหลือง (เช่น indirect hemagglutination test, ELISA) ทำการเอกซเรย์ปอด ตรวจอัลตราซาวนด์ช่องท้อง (ดูฝีในตับ ม้าม ไต) เจาะหลัง (ในรายที่สงสัยมีการติดเชื้อของสมอง) ตรวจเลือดดูการทำงานของตับและไต (AST, ALT, BUN, creatinine) ตรวจปัสสาวะ (ดูการติดเชื้อของทางเดินปัสสาวะ) เป็นต้น

การรักษาโดยแพทย์

แพทย์จะให้การดูแลรักษา ดังนี้

1. ในรายที่เป็นรุนแรง แพทย์จะรับตัวไว้รักษาในโรงพยาบาล ให้การดูแลตามอาการ เช่น ยาลดไข้ ให้สารน้ำและเกลือแร่ ออกซิเจน ใช้เครื่องช่วยหายใจ ผ่าระบายหนอง เป็นต้น

ที่สำคัญคือต้องให้ยาปฏิชีวนะ ได้แก่ เซฟทาซิไดม์ (ceftazidime) ฉีดเข้าหลอดเลือดดำ อาจให้เพียงชนิดเดียว หรือให้ร่วมกับโคไตรม็อกซาโซลเข้าหลอดเลือดดำ บางกรณีอาจให้โคอะม็อกซิคลาฟ หรือยาปฏิชีวนะชนิดอื่นแทน

เมื่อดีขึ้นจะให้ยาปฏิชีวนะชนิดกิน แบบเดียวกับที่ใช้รักษาผู้ป่วยที่อาการไม่รุนแรงต่อไปอีก 20 สัปดาห์

2. ในรายที่อาการไม่รุนแรงหรือเป็นเรื้อรัง จะให้ยาปฏิชีวนะชนิดกิน เช่น

    โคไตรม็อกซาโซล ร่วมกับดอกซีไซคลีน
    ในหญิงตั้งครรภ์หรือให้นมบุตร เด็กอายุต่ำกว่า 8 ปี หรือแพ้ยาข้างบน ให้โคอะม็อกซิคลาฟ

เมื่ออาการดีขึ้น (มักใช้เวลาประมาณ 10 วันหลังจากเริ่มให้ยา) ควรให้กินติดต่อกันนาน 20 สัปดาห์

ผลการรักษา ขึ้นกับความรุนแรงของโรค ถ้ามีอาการรุนแรงและเพาะเชื้อจากเลือดให้ผลบวก (ภาวะโลหิตเป็นพิษ) มีอัตราตายร้อยละ 40-75

ถ้ามีการติดเชื้อหลายแห่ง แต่เพาะเชื้อจากเลือดให้ผลลบ มีอัตราตายประมาณร้อยละ 20

ถ้ามีการติดเชื้อเฉพาะที่เพียง 1 แห่ง มีอัตราตายต่ำ ส่วนใหญ่มักจะหายเป็นปกติ

ผู้ป่วยต้องกินยานาน 20 สัปดาห์ เพื่อป้องกันการกลับกำเริบใหม่ พบว่าถ้าให้ยาน้อยกว่า 8 สัปดาห์ มีอัตราการกลับกำเริบใหม่ร้อยละ 23 และผู้ป่วยกลุ่มนี้มีอัตราตายประมาณร้อยละ 27

การดูแลตนเอง

หากสงสัย เช่น มีไข้สูงร่วมกับอาการหนาวสั่น หรือมีไข้เรื้อรังเป็นสัปดาห์ ๆ ไอเรื้อรัง น้ำหนักลด ต่อมน้ำเหลืองโต แผลเรื้อรัง เป็นต้น ควรปรึกษาแพทย์

เมื่อตรวจพบว่าเป็นเมลิออยโดซิส ควรดูแลตนเอง ดังนี้

    รักษา กินยา และปฏิบัติตามคำแนะนำของแพทย์
    ติดตามรักษากับแพทย์ตามนัด
    กินยาปฏิชีวนะให้ครบตามระยะที่แพทย์กำหนด (อาจนานถึง 20 สัปดาห์) ถึงแม้อาการดีขึ้นแล้วก็ตาม เพื่อป้องกันไม่ให้โรคกำเริบ

ควรกลับไปพบแพทย์ก่อนนัด ถ้ามีลักษณะข้อใดข้อหนึ่ง ดังต่อไปนี้

    ดูแลรักษาแล้วอาการไม่ทุเลาใน 10 วัน
    มีอาการปวดศีรษะมาก อาเจียนมาก ซึมมาก ไม่ค่อยรู้สึกตัว เพ้อคลั่ง ชัก หรือแขนขาอ่อนแรง
    หายใจหอบ หรือเจ็บหน้าอกมาก
    ขาดยา ยาหาย หรือกินยาไม่ได้
    ในรายที่แพทย์ให้ยากลับไปกินต่อที่บ้าน กินยาแล้วสงสัยเกิดผลข้างเคียงจากยา เช่น มีลมพิษ ผื่นคัน ตุ่มพุพอง ตาบวม ปากบวม ปวดท้อง ท้องเดิน คลื่นไส้ อาเจียน จุดแดงจ้ำเขียว หรือมีอาการผิดปกติอื่น ๆ

การป้องกัน

ปัจจุบันยังไม่มีวิธีการป้องกันโรคนี้อย่างได้ผล

สำหรับพื้นที่ที่มีโรคนี้ชุกชุม ผู้ที่เป็นเบาหวาน โรคไตเรื้อรัง และผู้ที่มีบาดแผลตามร่างกาย อาจลดความเสี่ยงต่อการติดเชื้อเมลิออยโดซิส โดยการหลีกเลี่ยงการย่ำน้ำที่ท่วมขังหรือพื้นดินที่ชื้นแฉะ หรือลงแช่น้ำในห้วยหนองคลองบึง ถ้าต้องเดินย่ำน้ำหรือพื้นดินที่ชื้นแฉะ (ตามตรอก ซอย คันนา ท้องนา ท้องไร่) ให้ใส่รองเท้าบู๊ตหรือรองเท้าหุ้มข้อ

อย่างไรก็ตาม ผู้เป็นกลุ่มเสี่ยง (เช่น ผู้ที่เป็นเบาหวาน โรคไตเรื้อรัง ดื่มแอลกอฮอล์จัด หรือใช้สเตียรอยด์นาน ๆ ที่อยู่ในพื้นที่ที่มีโรคนี้ชุกชุม) ให้เฝ้าระวังการเกิดโรคนี้ ถ้ามีอาการน่าสงสัยก็ควรรีบปรึกษาแพทย์ให้การรักษาแต่เนิ่น ๆ เพื่อป้องกันไม่ให้โรคลุกลามและการเกิดภาวะแทรกซ้อน

ข้อแนะนำ

1. โรคนี้มีอาการคล้ายโรคติดเชื้อหลายชนิด ทุกครั้งที่วินิจฉัยแยกแยะอาการของโรคติดเชื้อ (เช่น ไข้ ไอ รอยโรคที่ผิวหนัง เป็นต้น) ควรคิดถึงโรคนี้ไว้ด้วยเสมอ โดยเฉพาะในผู้ที่อยู่ทางภาคอีสานและมีโรคเบาหวาน โรคไตเรื้อรัง ดื่มแอลกอฮอล์จัด หรือใช้ยาสเตียรอยด์มานาน ๆ หรือในกรณีให้การรักษาโรคติดเชื้ออื่น ๆ (เช่น คางทูม ทอนซิลอักเสบ ฝี แผล ต่อมน้ำเหลืองอักเสบ ข้ออักเสบ เป็นต้น) แล้วไม่ดีขึ้น ก็อาจเกิดจากโรคนี้ก็ได้

ในรายที่มีไข้และไอเรื้อรัง น้ำหนักลด ต้องแยกระหว่างวัณโรคปอดกับเมลิออยโดซิส ถ้าตรวจไม่พบเชื้อวัณโรคในเสมหะ หรือให้ยารักษาวัณโรคแล้วไม่ดีขึ้น ก็อาจเกิดจากเมลิออยโดซิสได้

2. โรคนี้บางครั้งมีอาการคล้ายมะเร็ง คือ น้ำหนักลดรวดเร็ว และมีก้อนบวม (เช่น ต่อมน้ำเหลืองโต คลำได้ก้อนตับหรือม้ามที่ค่อย ๆ โตขึ้น) นานเป็นแรมเดือนแรมปี หากผู้ป่วยมีปัจจัยเสี่ยงต่อการเป็นเมลิออยโดซิส ก็ควรรีบปรึกษาแพทย์ผู้เชี่ยวชาญเพื่อตรวจยืนยัน และถ้าเป็นโรคนี้จริงก็สามารถให้การรักษาให้หายขาดได้

3. ผู้ที่ป่วยเป็นโรคนี้ จำเป็นต้องรักษาอย่างจริงจังและกินยาต่อเนื่องนาน 20 สัปดาห์ หากกินไม่สม่ำเสมอหรือกินไม่ครบตามกำหนด ก็อาจมีอาการกำเริบใหม่ได้ (มักเกิดภายใน 21 สัปดาห์ หลังหยุดยา บางรายอาจนานถึง 5 ปีกว่า) ผู้ป่วยที่มีอาการกำเริบใหม่อาจเกิดอาการรุนแรงถึงขั้นเสียชีวิตได้